Sedación y radiología

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 3 de Diciembre de 2009)

Muchas de las exploraciones realizadas en radiología requieren de algún grado de sedación o analgesia que requieren de unos conocimientos del tipo de sedación a realizar según el tipo de procedimiento y de la monitorización a realizar. La sedación se define como el uso de métodos farmacológicos o no farmacológicos para deprimir el sistema nervioso central, disminuir la ansiedad y el dolor, de forma que se favorezcan las intervenciones programadas. En K. Patatas and A. Koukkoulli. The use of sedation in the radiology department. Clinical Radiology 64 (7):655-663, 2009; se revisa la utilidad de la sedación en el departamento de radiología.

La profundidad de la sedación puede cuantificarse por la escala de Ramsay. En radiología intervencionista la sedación mínima o moderada son las utilizadas con mas frecuencia. De forma previa a la sedación se recomienda informar al paciente, por norma los pacientes bien informados tienden a estar menos ansiosos; en todos los casos debe obtenerse consentimiento informado. Además en las salas de radiología se requiere la existencia de material de reanimación cardiopulmonar y personal de enfermería familiarizado con su uso. Los parámetros que pueden requerir monitorización durante la realización de la exploración son:

• Frecuencia cardiaca.
• Tensión arterial.
• Pulsioximetria.
• Registro electrocardiográfico.
• Nivel de sedación.

Los niveles de sedación definidos en la guías de la Academia Americana de Pediatría son:

• Sedación consciente: el paciente mantiene los reflejos protectores y en consecuencia una respiración efectiva; así como la facultad de responder a estímulos físicos y verbales.
• Sedación profunda: estado deprimido de conciencia, inducido farmacológicamente donde los reflejos protectores pueden estar inhibidos, en consecuencia la vía aérea no siempre es segura y el paciente no siempre es capaz de responder a estímulos físicos y verbales.
• Anestesia general: Los reflejos protectores están inhibidos, la vía aérea debe ser mantenida artificialmente y la facultad de responder a cualquier tipo de estímulo esta ausente.

El artículo de A. Levati, F. Paccagnella, D. Pietrini, A. Buscalferri, M. Calamandrei, R. Grossetti, E. Lampugnani, F. Stoppa, M. Tumolo, N. Latronico. SIAARTI-SARNePI Guidelines for sedation in pediatric neuroradiology. Minerva Anestesiol. 70 (10):675-715, 2004, revisa algunos aspectos de la sedación pediátrica previa a la realización de procedimientos con fines diagnósticos.

 

Escala de Ramsay (Escala de sedación)

1. Ansioso o nervioso

2. Calmado y coopera

3. Somnoliento. Responde a órdenes verbales

4. Dormido. Responde a estímulos intensos

5. Dormido. Escasa respuesta a estímulos

6. No responde a estímulos

En los procedimientos dolorosos, la administración de paracetamol 30-60 minutos antes de la intervención puede estar indicada para reducir el dolor. La administración de oxígeno suplementario con gafas nasales esta indicada en todos los pacientes que reciben cualquier grado de sedación. Los pacientes que van a recibir opioides o benzodiacepinas IV deben recibir oxigeno suplementario previo a la administración de estos fármacos, que se mantendrá durante todo el procedimiento. El efecto de cada dosis debe ser cuidadosamente evaluada, en algunos casos la aparición de irritabilidad o agitación pueden indicar disminución de la oxigenación cerebral y obstrucción de vía aérea, mas que disminución de la sedación.

Recomendaciones previas a la sedación.

• Clasificación del paciente. Para ello puede ser útil la clasificación del estado físico en función del riesgo, propuesta por la American Society of Anesthesiologists (ASA):
  • Clase I: Pacientes sanos.
  • Clase II: Paciente con enfermedad sistémica que no limita la actividad física diaria.
  • Clase III: Paciente con enfermedad sistémica que limita la actividad diaria, pero que no es incapacitante.
  • Clase IV: Paciente con enfermedad sistémica incapacitante.
  • Clase V: Paciente moribundo, esperanzas de vida inferiores a 48 h.
  • Clase VI: Paciente en muerte cerebral.

En los pacientes agrupados en la clase I o II no hay indicación para la realización de bioquímica sanguínea, Rx de tórax o ECG.

• Preparación para la sedación: Incluye tres aspectos:
  • Información a los padres/tutores y si es posible al niño sobre el procedimiento a seguir y potenciales riesgos asociados.
  • Firma del consentimiento por parte de los padres/tutores.
  • Organización del transporte hasta la Unidad de radiología.

Es especialmente importante atender al cumplimiento del ayuno, ya que la aspiración de contenido gástrico es la complicación mas frecuente durante la sedación. En la Guía que estamos comentando se identifican una serie de patologías con mayor riesgo de aspiración:

- Vómitos repetidos.

- Hipertensión intracraneal.

- Coma.

- Retraso psicomotor.

- Proceso ocupante de espacio en fosa posterior.

- Traumatismo craneoencefálico.

- Patología abdominal aguda.

- Patología traqueoesofágica.

- Disquinesia gastroesofágica.

- Hernia de hiato.

- Obesidad.

- Ascitis.

- Diabetes no controlada.

- Diálisis peritoneal.

- Dolor agudo medicado.

 

La duración del ayuno en los diferentes grupos de edad se considera debe ser:

• Neonatos y lactantes (< 5 meses): Ayuno en las 4 h previas a la sedación.
• Niños de 6-36 meses: Ayuno en las 6 h. previas a la sedación.
• Niños de mas de 36 meses: Ayuno en las 8 horas previas a la sedación.
• La ingestión de líquidos claros como agua o manzanilla debe ser suspendida en las 2 h. previas
• Algunos autores opinan que la administración por vía intravenosa de la medicación permite ajustar mejor en nivel de sedación deseado, sin embargo no existen suficientes evidencias a este respecto en la actualidad.

Analgesia. La analgesia puede ser local, regional o sistémica (oral, intravenosa o intramuscular). Los anestésicos locales inhiben el inicio y propagación de los potenciales de acción, esto produce anestesia y bloqueo motor en la distribución del nervio. Los anestésicos locales utilizados con mas frecuencia son la lidocaína (corta acción) y la bupivacaína (larga acción). La lidocaína un anestésico local del grupo amida, esta disponible en concentraciones que van del 0.5 al 5%. La concentración al 1% es la utilizada habitualmente. El inicio de su acción es rápido en 3-5 minutos y su efecto mantenido durante 1 hora, que se prolonga hasta 3 horas cuando se le añade adrenalina. La dosis máxima segura es de 3 mg/Kg (300 mg) sin adrenalina y 7 mg/Kg (500 mg) con adrenalina. Con dosis mas altas, la lidocaína puede originar toxicidad en el sistema nervioso central, convulsiones o coma. La bupivacaína es un anestésico local disponible en soluciones al 0.25-0.75%, con o sin adrenalina. El inicio de su acción se produce en 5-10 minutos, con una duración de 3-4 horas. La dosis máxima de seguridad es de 2 mg/Kg (150 mg) sin adrenalina y 3 mg/Kg (225 mg) con adrenalina. La bupivacaína es muy cardiotóxica, puede ocasionar arritmias.

El fentanilo es un opioide de corta duración con un inicio de su efecto en 2-3 minutos, y una duración de su efecto de 30-60 minutos. Se deben monitorizar respiración y oxigenación debido a su efecto depresor del centro respiratorio. La morfina tiene un efecto de larga duración, con inicio en 5-20 minutos y efecto mantenido durante 4-8 horas. En los casos en los que se pudiera producir sobredosificación de opioides, se puede administrar naloxona a una dosis de 0.1-0.3 mg cada minuto

Sedación. Las benzodiacepinas son ansiolíticos dosis dependiente y originan amnesia anterógrada e hipnosis. La benzodiacepina utilizada con mas frecuencia en las exploraciones radiológicas es el midazolan, se trata de una benzodicepina de corta acción que ejerce su efecto en 1-3 minutos, que se mantiene durante 1 hora. En los casos de sobredosificación, puede utilizarse el flumacenil, un antagonista competitivo a dosis de 0.2 mg cada minuto hasta 1 mg.

 

Para la evaluación del nivel de conciencia es adecuada la escala de Glasgow adaptada a pacientes pediátricos:

			0-6 m	6-12 m	1-2 a.	2-4 a.
Apertura ocular	4	Espontánea
	3	Orden verbal
	2	Al dolor
	1	No
Mejor respuesta verbal	5	Orientada
	4	Palabras inapropiadas
	3	Llanto
	2	Grito
	1	No
Mejor respuesta motora	4	Localiza el dolor
	3	Flexión al dolor
	2	Extensión al dolor
	1	No
	Total		9	11	12	13

La medicación utilizada para sedación en sus diferentes niveles, así como sus dosis y su vida media, quedan resumidas en la siguiente Tabla:

Drogas	Vía	Dosis	Inicio a	Duración
Hidrato de cloral	O	25-100 mg/Kg	15-30 min	60-120 min
Fentanilo	O	10-20 mcg/Kg	10-30 min	120-240 min
Fentanilo	IV, IM	0.5-1 mcg/Kg	2-4 min	30-60 min
Ketamina	IM	3-5 mg/Kg	3-6 min	30-180 min
Ketamina	IV	0.5-1 mg/Kg	1-2 min	15-60 min
Meperidina	IV, IM	0.2-0.5 mg/Kg	4-8 min	60-90 min
Midazolam	O	0.5-1 mg/Kg (máx. 15 mg)	20-30 min	60-90 min
Midazolam	Nasal, Rectal	0.2-0.5 mg/Kg	10-30 min	50-75 min
Midazolam	IM	0.1-0.2 mg/Kg	10-15 min	60-90 min
Midazolam	IV	0.02-0.1 mg/Kg	5-10 min	30.60 min
Morfina	IV, IM	0.05-0.1 mg/Kg	5-10 min	45-120 min
Pentotal	O, Rectal	2-4 mg/Kg (Máx. 100 mg)	20-60 min	60-240 min
Pentotal	IV	1-2 mg/Kg	3-5 min	20-40 min
Propofol	IV	1-2 mg/Kg (bolo)	1-2 min	5-15 min
Propofol	IV	50-250 mcg/Kg/min	-	-
Flumazenil	IV	0.01-0.02 mg/Kg	1-2 min	30-60 min
Naloxona	IV	0.1 mg/Kg	2-4 min	30-40 min
Naloxona	IM	0.1 mg/Kg	10-15 min	60-90 min

 

El hidrato de cloral tiene la ventaja de poder ser administrado oralmente, es seguro y se han descrito escasos efectos adversos, sin embargo dosis repetidas pueden originar depresión del SNC, hiperbilirrubinemia en recién nacidos y acidosis metabólica.  La ketamina es seguro, sus indicaciones ya se trataron en otro artículo anterior, debe recordarse que esta contraindicada en los casos de hipertensión intracraneal. Los principales efectos secundarios de propofol y midazolam son depresión respiratoria e hipotensión arterial. Los barbitúricos producen igualmente depresión respiratoria y la asociación de barbitúricos con opiáceos en procedimientos dolorosos aumenta el riesgo de depresión respiratoria. El óxido nitroso al 50% con O2 es un potente analgésico recomendado sólo en pacientes catalogados como clase I o II. Las contraindicaciones para la utilización de óxido nitroso son:

• Neumotórax, neumopericardio.
• Oclusión intestinal
• Neumoperitoneo.
• Enfisema lobar.
• Bullas pulmonares.
• Hipertensión pulmonar severa.
• Obstrucción nasal (Adenoides, rinitis).
• Otitis media.

Recomendaciones posteriores a la sedación.

La monitorización debe mantenerse hasta recuperar el estado de conciencia previo a la sedación. Los valores de referencia en la monitorización cardiocirculatoria se muestran en la siguiente Tabla.

Dr. José Uberos Fernández